为什么两性霉素 B 可导致低钾血症，当出现低钾血症后应如何治疗？

传统的两性霉素 B（AmB）是一种有用的抗真菌药物，其应用已超过 50 年。即使不断有新的抗真菌类药物的问世，两性霉素 B 因其有效性而继续为临床所使用。

主要限制两性霉素 B 治疗的不良事件和该药物的肾毒性相关。新的脂质制剂（两性霉素 B 脂质体）虽可降低肾毒性，但仍不能消除该药的肾毒性。其导致严重且潜在不可逆的肾小球滤过率（GFR）下降并不少见。

两性霉素 B 导致的电解质紊乱，常表现为中度至重度低钾血症，甚至更为常见。其所致的低钾血症常难以治疗，罕见的情况下可导致横纹肌溶解症。低钾血症的发生与疾病的进展与潜在的治疗相关。

两性霉素 B 的作用机制是通过与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，改变真菌细胞壁的通透性而发挥作用。其优先与真菌细胞壁发生结合，但其也可与哺乳动物细胞中的胆固醇相结合而引起同样的损伤。

两性霉素 B 与肾小管集合管细胞的结合导致滤过裂孔增大，钾排出增加，形成低血钾。这种不良反应可发生在肾小球滤过率无大幅减少的患者中。

肾小球滤过率变化有多种发生机制。研究发现，两性霉素 B 可引起肾动脉狭窄，致肾灌注和肾小球滤过率下降。开始应用两性霉素 B 之前已有低钠血症和低钾血症患者，更易发生肾小球滤过率下降，且幅度较大。

两性霉素 B 给药前的钠负荷可以帮助减少上述的血管收缩，并确保钠平衡。然而，两性霉素 B 对肾小管集合管细胞的影响，给维持钠钾平衡的环境带来了挑战。

应用两性霉素 B 之后，一旦患者出现低钾血症，维持血钾浓度非常重要。临床医师需要密切监测钾水平，主动积极补钾。在这些情况下，此时需要静脉补钾的情况并不少见（80mg-120mg mEq/day 或更高）。如果不注意补钾的话，可能会发生严重的临床后果，如危及生命的心律失常或发生横纹肌溶解症。

目前已对一些预防措施进行了评估。近期的一项小样本研究发现，口服 N- 乙酰半胱氨酸对于预防两性霉素 B 相关的电解质改变无效。保钾药物，如阿米洛利和安体舒通，在某些情况下可能有助于减少钾的需求量，但它们不能取代密切的监测和积极的补充电解质。

监测应用两性霉素 B 治疗患者的血镁水平也是非常关键的。低镁血症影响保持钾平衡的能力。在远端小管和集合管细胞中，Maxi-K 通道负责钾的分泌。镁具有调节这种分泌的能力。低镁可致钾通过这些通道分泌过多，从而加剧了低钾血症。

虽然钠负荷对于减少两性霉素 B 所致的肾小球滤过率下降有益，但其不会影响低钾血症的发生。两性霉素 B 这种可预测的和潜在的严重不良反应需要引起临床医师的关注。

在应用两性霉素 B 期间，因严重抑制了血钾水平，可能会出现即使积极进行补钾治疗也难以纠正低钾血症，唯一的选择是换用可能疗效不如两性霉素 B 的其他抗真菌药物进行治疗。